Панкреатит - заболевание, характеризующееся асептическим воспалением ткани поджелудочной железы. Этиологическим фактором чаще всего служит повышение давления в общем желчном протоке, вследствие чего активизированные желчными солями ферменты поджелудочной железы обратно забрасываются в орган, начиная "переваривать " его (ферменты обладают протеолитической и липолитической активностью), вызывая тем самым воспалительный процесс.

При иридодиагностике поджелудочная железа оценивается в секторе 5.00 - 7.00 автономного кольца. Если имеет место патологический процесс в органе, то автономное кольцо приобретает специфический вид в соответствущем секторе: токсические пятна (зашлакованность), разрыв или деформация. Часто эти иридологические признаки находятся в ассоциации с изменениями, характерными для патологии билиарного тракта.

Необходимо отметить, что эффективность иридодиагностики заболеваний ЖКТ более 93 %, что было доказано множеством научных исследований врачей-иридологов. Иридологическое обследование позволяет не прибегая к инвазимным и дорогостоящим методам обследования установить точный и объективный диагноз.

ПАНКРЕАТИТ С ПОЗИЦИИ СОВРЕМЕННОЙ ДИЕТОЛОГИИ

(ПО МАТЕРИАЛАМ СПРАВОЧНИКА ПО ДИЕТОЛОГИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ ПОД РЕДАКЦИИ ПРОФ. СМОЛЯНСКОГО И ПРОФ. ЛИФЛЯНДСКОГО)

ПИТАНИЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Питание при остром панкреатите

Острый панкреатит (ОП) — это острый воспалительный про­цесс в поджелудочной железе, проявляющийся при умеренно вы­раженной форме патологии интерстициальным отеком железы и окружающих тканей, а при тяжелой форме — некрозом паренхи­мы, распространенными геморрагиями и перипанкреатическим жировым некрозом.

Клиническая картина ОП тесно связана с объемом деструкции поджелудочной железы, выраженностью панкреонекроза, поэтому ОП рекомендуют классифицировать по клиническо­му течению на легкий, средний тяжести и тяжелый.

Относительно методов диетотерапии ОП существуют различ­ные мнения. Единодушны клиницисты лишь в том, что при ОП необходимо голодание для создания функционального покоя под­желудочной железе. Продолжительность голодания и его характер (полный или абсолютный голод) зависят от клинического течения ОП и подходов к решению этого вопроса диетологов и гастроэнте­рологов. Одни авторы рекомендуют при легком ОП исключить пероральный (через желудочно-кишечный тракт) прием пищи и жидкости (абсолютный голод) на срок до 1 -3 суток, другие авторы допускают прием жидкости, но не пищи. При среднетяжелом и тяжелом ОП период перорального голода­ния может достигать 10-15 суток. Доказано, что длительное голо­дание ухудшает течение ОП.

При легком течении болезни без частой рвоты, при отсутствии признаков гастро- и дуоденостаза и симптомов пареза кишечника в 1 -2-е сутки ОП  можно принимать подогретую дегазирован­ную щелочную минеральную воду типа «Боржоми».

В. Ф. Филин и А. Л. Костюченко в книге «Неотложная панкреатология» (1994) рекомендуют в течение первой недели ОП приме­нять диету, включающую в себя питье щелочной минеральной во­ды, сладкого чая, сладких фруктовых соков, отвара из сухофруктов. При этом объем выпитой жидкости должен составлять не менее 1 -1,5 л/сут. Далее в рацион включают протертые вегетарианские супы, кисели, жидкие каши на воде, картофельное и морковное пюре. За­тем постепенно питание расширяют за счет добавления белых суха­рей, блюд из отварного мяса и рыбы, обезжиренного творога, овощ­ных и крупяных пудингов. Обязательно соблюдение дробного, час­того питания.

Е. С. Рысс (1997) рекомендует более раннее расширение диеты при легком ОП, но предлагает ограничить сахар. В первые 1-2 дня рекомендуется употреблять только жидкость (лучше щелочное пи­тье типа «Боржоми»), на 2-3-й день пробуют на переносимость сухари и чай. Если новых жалоб не возникает, то в рацион добавляют соле­ный слизистый отвар из риса или овсяной крупы, картофельное пюре (без масла), постепенно разрешается есть каши и пюре с добавлением .сливочного масла.

Два рассмотренных подхода к диетотерапии ОП основаны на пре­имущественно углеводном питании, которое должно минимально сти­мулировать панкреатическую секрецию. Однако предлагаются и белково-углеводные диеты, назначаемые больным после короткого (2 дня) периода полного голодания. Пример такой диеты представлен ниже.

Примерное меню диеты на 3-й день острого панкреатита (по: И. К. Сивохина, 2000)

Завтрак:

 омлет белковый паровой, чай с молоком.

2-й завтрак:

мясное пюре из отварного мяса, каша рисовая про­тертая, жидкая (на воде) — 1/2 порции, отвар шиповника 1/2 стакана.

Обед:

суп овсяный протертый вегетарианский (1/2 порции), мясное суфле паровое из отварного мяса без гарнира, кисель из сухофруктов.

Полдник:

чай с молоком.

Ужин:

 творог кальцинированный, протертый с молоком и саха­ром, чай с молоком.

На ночь:

 чай с молоком.

На весь день:

сухари — 50 г, сахар — 25 г.

Предлагаемая диета применима только при очень легком течении ОП, так как происходит слишком быстрый пере­ход больных от голодания к расширенному питанию.

Взвешенный подход к питанию при ОП отражен В. К. Зикеевой В «Справочнике по диетологии» (2002). Автор выделяет следую­щие принципы диетотерапии больных ОП.

1.                         Голод и парентеральное питание в период выраженных кли­нических и метаболических признаков аутолитического процесса и поджелудочной железе.

2.                         Переход к полноценному питанию по возможности в крат­чайшие сроки (особенно это касается квоты белка).

3.                         Постепенное включение блюд и продуктов в пищевой раци­он при расширении диеты.

4.                        Постепенное увеличение объема вводимой пищи и калорий­ности рациона при расширении диеты.

5.                         Максимальное механическое и химическое щажение подже­лудочной железы и других органов проксимального отдела пище­варительного тракта.

Далее приведено меню диет, предлагаемых В. К. Зикеевой (2002).

Примерное меню диеты на 3-4-й день острого панкреатита

Завтрак:

каша манная молочная жидкая протертая без масла и сахара (1/2 порции — 135 г), чай — 180 г.

2-й завтрак:

 минеральная вода «Боржоми» — 200 г.

Обед:

суп овсяный слизистый (1/2 порции — 250 г), пюре мор­ковное (1/2 порции — 75 г).

Полдник:

минеральная вода «Боржоми» — 200 г.

Ужин:

каша рисовая молочная протертая жидкая без масла и сахара (1/2 порции — 110 г), чай — 180 г.

На ночь:

кисель из фруктового сока без сахара — 180 г.

На весь день:

сахар — 15 г.

Все блюда готовят без соли.

Энергоценность рациона — около 550 ккал.

Меню на 5-6-й день болезни близко к меню на 3-4-й день, но дополнено на 2-й завтрак суфле из обезжиренного творога, в пол­дник — белковым паровым омлетом.

Примерное меню диеты на 7-8-й день острого панкреатита

Завтрак:

каша гречневая молочная без масла и сахара — 250 г, энпит белковый 25%-ный — 100 г (продукт диетического питания).

2-й завтрак:

 кнели из отварной рыбы паровые без масла — 105 г, минеральная вода «Боржоми» — 200 г.

Обед:

 суп овсяный протертый вегетарианский 1/2 порции  250 г, котлета мясная паровая — 50 г, пюре морковное — 150 г, чай — 180 г.

Полдник:

омлет белковый паровой — 75 г, отвар шиповника — 180 г.

Ужин:

 каша овсяная молочная протертая без масла и сахара — 200 г, чай - 180 г.

На ночь:

кисель из фруктового сока без сахара — 180 г.

На весь день:

сахар — 30 г, сухарики из пшеничного хлеба -100 г, поваренная соль (на руки больному) — 5 г.

Энергоценность рациона — 1500 ккал.

Представленные меню диет характеризуются постепенным ко­личественным и качественным усложнением питания. Согласно новым данным о потреблении сахара при нарушениях углеводного обмена, сомнения вызывают настойчивые указания автора на огра­ничения в рационах сахара. При парентеральном питании больных ОП вводят глюкозу, аминокислоты и электролиты, добавляя при гипергликемии дробно малые дозы инсулина. Постепенное расширение питания происходит в течение 10-15 дней от начала ОП, после чего больной может быть переведен на 2-6 недель на механически щадящий вариант противопанкреатичес-кой диеты, а затем на диету без механического щажения (то есть непротертую), характеристика которых дана далее. Разумеется, речь идет о больных с благоприятным течением ОП без хирургического вмешательства и осложнений.

Питание при хроническом панкреатите

Термином «хронический панкреатит» (ХП) обозначают группу хронических заболеваний поджелудочной железы различной этио­логии, преимущественно воспалительной природы, с фазово-прогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными де­генеративными или деструктивными изменениями ее экзокринной ткани, атрофией железистых элементов и замещением их соедини­тельной тканью; изменениями в протоковой системе поджелудоч­ной железы с образованием кист, кальцификатов и конкрементов; с нарушениями экзо- и эндокринной функций различной степени.

Основными причинами возникновения ХП являются интокси­кация алкоголем и заболевания желчного пузыря и желчных путей. К этим главным этиологическим группам примыкает груп­па патологии в области большого дуоденального сосочка — папиллиты, дивертикулы, язвы и т. д. Отметим также возможность развития ХП при тяжелой белковой недостаточности, особенно квашиоркоре.

Диетотерапия — обязательная и подчас основная часть комп­лексного лечения ХП. Длительные наблюдения за больными ХП по­казали, что при строгом соблюдении диеты с полным воздержани­ем от алкоголя и приеме ферментных препаратов уменьшается ча­стота обострения, процесс становится редко рецидивирующим с замедленным прогрессированием. У части больных удается добить­ся стойкой ремиссии.

Необходимо выделить вопрос о заместительной терапии при ХП — приеме препаратов ферментов. Эти препараты не следует рассматривать как лекарства, так как по сути своей они очень близ­ки понятию о биологически активных добавках. В таблице приведена характеристика современных ферментных препаратов, применение которых при ХП, сопряженное с питани­ем больных, изложено ниже.

Таблица 65 Сравнительная характеристика ферментных препаратов

Ведущая роль в патогенезе обострения и формирования основ­ных симптомов ХП принадлежит повреждающему эффекту соб­ственных активных панкреатических ферментов. Следовательно, к основным задачам лечения данного заболевания относится снижение внешнесекреторной функции железы. Этот принцип дол­жен сохраняться не только в период обострения, но и в период ремиссии, что позволит снизить частоту и тяжесть рецидивов. Ос­новными стимуляторами панкреатической секреции, на которые влияет дието- или фармакотерапия, являются секретин и холецистокинин. Продукцию секретина стимулируют соляная кислота, желчные кислоты, жиры, а продукцию холецистокинина — дефи­цит трипсина и химотрипсина в двенадцатиперстной кишке, а так­же наличие в ней продуктов неполного гидролиза белка и длинноцепочечных жирных кислот. К прямым стимуляторам панкреатической секреции относят алкоголь.

Таким образом, диета при ХП не должна оказывать существен­ного влияния на продукцию панкреатического секрета. Требуется питание, которое может обеспечить химическое, а иногда и меха­ническое щажение желудка и органов гепатопанкреатодуоденальной системы.

Среди синдромов, по которым определяется клиническая кар­тина ХП, основными являются нарушения пищеварения, обуслов­ленные ухудшением экзокринной функции поджелудочной желе­зы. Внешнесекреторная недостаточность железы характеризуется ухудшением переваривания пищи (малдигестия) и всасывания пи­щевых веществ (малябсорбция) в полости тонкой кишки, а также избыточным микробным ростом в тонкой кишке.

Стеаторея — наиболее тяжелый и частный симптом, предше­ствующий недостаточности протеаз и амилазы, поскольку синтез липазы в большей степени ухудшается при ХП. Таким образом, стеаторея является ранним признаком экзокринной недостаточно­сти поджелудочной железы. Легкая стеаторея, как правило, не со­провождается клиническими проявлениями. При выраженной стеаторее появляются поносы. Однако, если больной сокращает при­ем жирной пищи или использует ферментные препараты, стеаторея уменьшается или даже может исчезнуть. Выраженная стеаторея сопровождается малябсорбцией жирорастворимых витаминов А, D, Е и К, но клинические признаки их дефицита в организме на­блюдаются редко. Это относится и к витамину В₁₂, дефицит кото­рого может возникать из-за нарушения процесса отщепления вита­мина от гастромукопротеида панкреатическими протеазами. При использовании в диете богатых витамином В₁₂ продуктов на фоне ферментотерапии указанный дефицит быстро компенсируется.Нередко имеет место гипокальциемия, обусловленная избыточным  выведением кальция из организма при стеаторее.

По данным А. В. Яковенко (2001), у значительной части боль­ных ХП отмечается снижение массы тела вследствие экзокринной недостаточности поджелудочной железы и явлений малдигестии, а также в связи с ограничением приема пищи из-за болей. Однако Ю. П. Ди-Магно (1998) из известной клиники Мэйо (США) ут­верждает, что большинство больных с экзокринной недостаточно­стью железы сохраняют массу тела за счет хорошего аппетита, вы­сококалорийного питания и приема панкреатических ферментов. Резкое истощение больных обычно наблюдается при обострении пли осложненном течении ХП. Можно предположить, что противоречивые сведения о состоянии массы тела больных XII обуслов­лены особенностями их диетотерапии.

Принципы диетотерапии при хроническом панкреатите

1.                         Физиологически нормальная энергоценность пищевого рациона — в среднем 2500 ккал/сут из расчета на мужчин. У части больных потребность в энергии может быть повышенной. Установ­лено, что энергозатраты в покое при ХП превышают стандартный уровень, а у 48% амбулаторных пациентов с алкогольным ХП от­мечается гиперметаболизм (Ю. П. Ди-Магно, 1998). Увеличение инергоценности рационов надо осуществлять главным образом за счет белка и углеводов.

2.                         Повышенное содержание в рационе белка: 1,4-1,5 г па 1 кг нормальной массы тела, в среднем — 100-110 г. Не менее 60% бел­ка должны составлять белки животного происхождения, поэтому в рацион следует включать нежирный творог, нежирные виды мяса и рыбы, яичные белки. Необходимость увеличения потребления белка при ХП признается практически всеми гастроэнтерологами и диетологами, хотя некоторые из них рекомендуют излишне вы­сокое содержание белка в рационах — до 120-130 г/сут. Такое коли­чество белка допустимо лишь в диетах повышенной энергоценнос­ти, направленных на ликвидацию расстройств питания организма, в том числе вторичной белково-энергетической недостаточности.

3.                         Уменьшение потребления жиров до 1 г жира на 1 кг нормаль­ной массы тела больного — в среднем 70 г в день, из них 20% — растительных. Максимально ограничить употребление тугоплав­ких жиров (мясных, кулинарных). Жиры в натуральном виде (сливочное, рафинированное растительное масло) дают под «прикрытием пищи», то есть вводят в блюда. Массивная жировая нагрузка ухудшает течение болезни и провоцирует ее обострение. Поэтому жиры относительно равномерно распределяются в течение дня по приемам пищи.

В последние годы появились новые предложения о содержании жиров в диетах при ХП. Так, С. И. Рапопорт и А. В. Петровский (1998) считают, что от диеты с ограниченным количеством жиров можно отказаться. Для обеспечения достаточной энергоценности пищи надо использовать растительные жиры, которые хорошо пе­реносятся больными и не вызывают резкого усиления экзокринной функции поджелудочной железы. Отметим, что больные ХП нередко хуже переносят растительные масла, чем молочные жиры.

Г. Ф. Коротько (2001) полагает, что при ХП желательно приме­нять диеты, богатые жирами и белками, в сочетании с ферментотераписй. При увеличении жиров в диете при стеаторее не только вос­полняется их дефицит как энергетических и пластических нутриентов, но и уменьшается деградация липазы.

Рассмотренные предложения пока не приняты большинством гастроэнтерологов и диетологов. Возможность увеличения содержания жиров в диетах при ХП даже под «при­крытием» липазы зависит от индивидуальной реакции больного на жиры. Вместе с тем  экономически целесооб­разнее уменьшить потребление жиров, чем покупать новые доро­гостоящие ферментные препараты.

4. Физиологически нормальное потребление углеводов — от 300 до 400 г/сут, в среднем — 350 г. Предметом дискуссии может быть вопрос о содержании сахара в диетах, который в отечественной диетологии традиционно ограничивают до 30-40 г/сут.

Расстройства углеводного обмена при ХП выявляются пример­но у 1/3 больных, и только у половины из них наблюдаются клини­ческие признаки сахарного диабета. В основе развития указанных нарушений лежит поражение всех клеток островков поджелудоч­ной железы, в результате чего возникает дефицит и инсулина, и глюкогена. Этим объясняются особенности течения панкреатогенного сахарного диабета: склонность к гипогликемии, потребность низких дозах инсулина, редкое развитие кетоацидоза, сосудистых и других осложнений (А. В. Яковенко, 2001).

С учетом новых данных о роли сахара в диетотерапии сахарного диабета  можно предположить, что ограничение сахара и содержащих его продуктов в диетах при ХП не является обязательным, особенно при отсутствии признаков нарушения толерантности к углеводам. Более обоснованным можно считать относительно равномерное распределение источников углеводов (хлеб, крупы, макаронные изделия, сладости и др.) по приемам пищи без перегрузки экзо- и эндокринной функций поджелудочной железы.

 Химическое щажение органов пищеварения путем исключе­ния экстрактивных веществ мяса, рыбы, грибов (бульоны, соусы, мясо и рыба без отваривания), капустного отвара, тугоплавких жиров, жареных и копченых изделий, эфирных масел (лук, чеснок и другие пряные овощи), пряностей, горчицы, кетчупа, майонеза.

6.                        Механическое щажение органов пищеварения, то есть использование блюд в измельченном либо протертом виде. Однако при отсутствии обострений ХП, общем хорошем самочувствии целесооб­разна пища без механического щажения. Неоправданно длительное применение механически щадящей пищи (в том числе из-за страха возникновения болей и других симптомов) может угнетать аппетит, приводить к недоеданию, способствовать возникновению запоров.

7.                       Частые (5-6 раз в день) и регулярные приемы пищи неболь­шими порциями. При болях желателен 6-7-разовый прием теплой пищи равными порциями. Даже при хорошем самочувствии надо остерегаться обильных приемов пищи, например в гостях, а также резкого изменения привычного режима питания.

8.                        Исключение из питания трудноперевариваемых или способствующих газообразованию и вздутию кишечника продуктов (бобовых, грибов, репы, редиса, газированных напитков, нередко - цельного молока и белокочанной капусты), крепкого кофе, сварен­ных вкрутую яиц, свежего хлеба, сдобы, кремовых изделий, шоколада, холодных напитков, мороженого; ограничение до 8 г повареной соли за счет заведомо соленых продуктов. Следует избегать потребления «неясных», новых продуктов, реакцию на которые трудно предугадать. С другой стороны, при устойчиво хорошем самочувствии пациент может съесть или выпить что-либо из пере­численных продуктов и напитков, если в прошлом они не вызывали у него ухудшения течения ХП.

9.                       Абсолютный отказ от всех алкогольных напитков для больных ХП, возникшим в результате злоупотребления алкоголем.

В остальных случаях также желательно полностью отказаться от алкоголя или хотя бы свести его потребление до минимума в ис­ключительных случаях и без сочетания с провоцирующими ХП ост­рыми закусками.

Для больных ХП в Институте питания РАМН разработана стандартная диета № 5-п. Далее приведена характеристика продуктов и блюд этой диеты с некоторыми внесенными нами изменениями.

Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда при хроническом панкреатите

Хлеб и мучные изделия.

Пшеничный хлеб из муки 1-го и 2-го сортов, подсушенный или вчерашний, в виде сухарей; несладкое сухое печенье. Исключают: ржаной и свежий хлеб, изделия из сло­еного и сдобного теста.

Супы.

Вегетарианские с картофелем, морковью и другими ово­щами, кроме белокочанной капусты, с крупами (манной, овсяной, рисом и др.), вермишелью; на порцию добавляют 5 г сливочного масла или 10 г сметаны. Исключают: супы на мясном, рыбном бульоне, отваре грибов и овощей, молочные супы, борщ, щи, холодные супы (окрошка, свекольник).

Мясо и птица.

Нежирных сортов говядина, телятина, кролик, курица, индейка. Мясо освобождают от фасций, сухожилий, жира, птицу — от кожи. В отварном или в паровом виде, протертое и рубленое (котлеты, кнели, пюре, суфле, бефстроганов и др.). Не­жирные цыплята, кролик, телятина — куском, отварные. Исключа­ют: жирные сорта, жареное и тушеное, утку, гуся, копчености, кол­басы, консервы.

Рыба.

Нежирная в отварном виде, куском и рубленая; заливная после отваривания. Исключают: рыбу жирных видов, жареную, копченую, соленую рыбу, консервы.

Молочные продукты.

Преимущественно пониженной жирнос­ти: свежий некислый творог 9%-ной жирности и нежирный в нату­ральном виде, паровые и запеченные пудинги; цельное молоко — при переносимости; кисломолочные напитки (некислые); смета­на — в блюда; сыр нежирный и неострый. Исключают: молочные продукты повышенной жирности.

Яйца.

Белковые омлеты из 2 яиц, желтки — ограниченно (до 1/2 в день) в блюда; при переносимости — 1 яйцо, сваренное всмятку. Исключают: яйца, сваренные вкрутую, жареные.

Крупы.

Полужидкие и полувязкие каши из овсяной, гречневой, манной крупы, риса, сваренные на воде или пополам с молоком; кру­пяные суфле, пудинги с творогом, запеканки; при переносимости —рассыпчатые каши; отварные макаронные изделия. Исключают: Бобовые.

Овощи.

Отварные из картофеля, моркови, цветной капусты, свеклы, кабачков, тыквы; зеленый горошек — при переносимости. Исключают: белокочанную капусту, баклажаны, редьку, репу, редис, лук, чеснок, щавель, шпинат, перец сладкий, грибы.

Закуски.

Нежирная ветчина, неострый сыр, отварной язык, са­латы из вареных овощей, при переносимости — из сырых.

Плоды, сладкие блюда и сладости.

Спелые мягкие некислые фрукты и ягоды, протертые сырые; запеченные яблоки; компоты 13 свежих и сухих фруктов, желе, муссы с подсластителями или полусладкие на сахаре; при переносимости — указанные фрукты и ягоды непротертые. Исключают: кондитерские изделия, шоколад, мороженое.

Соусы и пряности.

Молочные; фруктово-ягодные полусладкие подливки; на некрепком овощном отваре; муку не пассеруют. Ис­ключают: соусы на мясном, рыбном, грибном бульонах, томатный; пряности.

Напитки.

Слабый чай, при переносимости — с лимоном, полу­сладкий с молоком, слабый кофе с молоком; отвар из шиповника, фруктово-ягодные соки, разбавленные водой, — при переносимости. Исключают: черный кофе, какао, газированные и холодные на­питки, виноградный сок.

Жиры.

Сливочное масло (30 г), рафинированные растительные масла (10-15 г) — в блюда. Исключают: другие жиры.

Примерное меню диеты при хроническом панкреатите:

1-й завтрак:

винегрет, мясо отварное, каша овсяная, молочная, чай.

2-й завтрак:

омлет белковый паровой, отвар шиповника.

Обед:

 салат, суп из нашинкованных овощей, отварная курица без кожи с картофелем отварным, компот из сухофруктов.

Полдник:

творог, чай с молоком.

Ужин:

 рыба отварная, пюре морковное, чай с молоком.

На ночь:

некислые кисломолочные напитки.

При хорошем самочувствии больного диету расширяют с со­блюдением принципа постепенности относительно включения ра­нее ограничиваемых продуктов и блюд и увеличения их объема. При отсутствии поносов в рацион включают сырые мелко нашин­кованные овощи (морковь, капусту, салат и др.), которые больной принимает в начале еды 3-4 раза в день по 100-150 г.

При ухудшении самочувствия (но не явном обострении ХП) положительный эффект возможен после временного перехода на «протертый вариант» рассмотренной диеты, то есть на механически щадящее пищевой канал питание. Кроме того, в пищевом рационе следует уменьшить содержание жиров до 30-50 г и несколько уве­личить содержание белка — до 100-120 г.

Как источник белка ис­пользуют прежде всего нежирные и относительно легко перевариваемые животные продукты — телятину, мясо кролика, цыплят, тво­рог, рыбу, яичный белок.

Необходимо исключить из диеты богатые пищевыми волокнами продукты. В рацион вводятся продукты, бога­тые калием (морковный и другие соки перед едой, компоты из про­тертых сухофруктов и др.) и кальцием (кальцинированный и пре­сный творог). Диету дополняют поливитаминно-минеральными  препаратами. Желательно включать в рацион специальные диети­ческие концентраты и пюреобразные консервы для детского и дие­тического питания, которые используются как отдельно, так и введенные в другие блюда, например в каши. Питание должно осуществляться под «прикрытием» ферментных препаратов.

Диетотерапия и ферментотерапия

Прием ферментных препаратов является не простое дополнение к лечебному питанию, а составная его часть, сравнимую с приемом биологически активных добавок.

Одни авторы полагают, что заместительный прием ферментов надо начинать в ранней стадии ХП до проявлений малдигестии, так как уже при начальной панкреатической недостаточности возника­ет дефицит липазы. По мнению других авторов, в таком раннем при­еме ферментов нет необходимости, если пациент соблюдает диету, поскольку даже легкую стеаторею, не сопровождающуюся поноса­ми, можно корригировать с помощью лечебного питания.

При стеаторее, когда теряется с калом более 15 г жира в сутки, а также при стеаторее в сочетании с диареей, или снижением массы тела, или с диспепсическими явлениями требуется использование ферментных препаратов во время приемов пищи. При адекватном потребностям организма питании и правильно подобранных дозах ферментов у большинства больных прекращаются боли в животе, диарея, метео­ризм, исчезают стеаторея и креаторея, нормализуется масса тела.

Ферментные препараты при ХП с экзокринной недостаточностью следует применять в течение всей жизни. Дозы их могут быть умень­шены при ограничении в рационах источников белка, и особенно жира, а также при приемах пищи малыми порциями 5-7 раз в день. Для расширения диеты — эпизодического или длительного — дозы фер­ментов увеличивают. Таким образом, ферментные препараты позво­ляют регулировать питание, характер которого зависит от их доз.

При выборе ферментных препаратов (см. табл.) надо учитывать следующее:

1.                        При ХП не рекомендуется использовать препараты, в состав которых входят компоненты желчи, — дигестал, фестал, панзинорм.

Желчные кислоты усиливают панкреатическую секрецию, прово­цируют появление «панкреатических болей», а при нередком при ХП избыточном росте микрофлоры тонкой кишки способствуют после деконъюгации развитию диареи. Однако при ХП, ассоции­рованном с билиарной недостаточностью при хроническом гепа­тите, циррозе печени, дискинезии билиарного тракта, дисфункции сфинктера Одди допустимы ферментные препараты с желчными кислотами, особенно панзинорм.

2.                        Препаратами первого выбора при ХП являются креон и панитрат, которые устойчивы к действию желудочного сока, что исключает необходимость одновременного приема антисекреторных

лекарств — блокаторов Н₂-рецепторов гистамина, ингибиторов протоновой помпы или жидких антацидов. Чтобы обеспечить нормаль­нее пищеварение при полноценном питании больных ХП с выраженной экзокринной недостаточностью, требуется прием во время 2-3 капсул креона или панцитрата, или 1 капсулы креона-25000 либо панцитрата-25000.

3.                        Можно использовать и другие ферментные препараты (панкоеатин, мезим-форте, панкурмен), но эффект от их приема значи­тельно ниже, чем от креона и панцитрата, в связи с частичным раз­рушением липазы этих препаратов под действием соляной кислоты и протеаз желудочного сока. В результате для коррекции экзокринной недостаточности поджелудочной железы и нормализации переваривания пищи требуется прием больших доз панкреа­тических ферментов и, соответственно, увеличенного количества самих препаратов.

Еще один вопрос, имеющий отношение к питанию при ХП, — прием пробиотиков, которые в настоящее время не только отнесены к биологически активным добавкам, но и официально обозначены как «пищевые продукты», что вызывает большое со­мнение.

У большинства больных ХП развивается синдром избыточного бактериального роста в кишечнике, для подавления которого используются сначала антибактериальные препараты, а затем пробиотики (лактобактерин, бификол и др.) в лечебных дозах. Возможность последующего позитивного эффекта при ХП от пробиотиков и (или) пребиотиков, вводимых в состав кисломолочных напитков и иных продуктов, пока не доказана.

При обострении хронического панкреатита питание должно быть направлено на максимальное химическое и механическое щажение поджелудочной железы и всей системы пищеварения. В первые 1-3 дня назначают полное голодание. Допускается прием слегка теплой щелочной минеральной воды типа «Боржоми» без углекислого газа 6-8 раз в день по 100-150 мл, а также отвара шиповника.

С 2-4-го дня обострения вводят углеводное питание: протертые каши на воде, слизистые супы, картофельно-морковное пюре, полужидкий кисель, желе из соков, слабый чай с сахаром. Затем добавляют белковую пищу: паровой омлет из яичных белков, мясные и рыбные паровые суфле, кнели, полужидкие каши на молоке, обезжиренный творог. Пищу дают в теплом виде небольшими порциями 6-8 раз в день. Рацион расширяют постепенно. Только при явной тенденции к прекращению обострения ХП в диету вводят жиры — сливочное масло в готовые блюда. После возобновления питания надо с каждым приемом пищи принимать полиферментные препараты, лучше всего — креон или панцитрат (по 1-2 капсуле).

Указанное питание применяют в течение 7-10 дней, иногда до 2 недель. При улучшении состояния показан «протертый» вариант рассмотренной выше диеты, а затем непротертый. Длительное ог­раниченное питание нежелательно, так же как и длительное меха­ническое щажение желудка протертой пищей. Однако сказанное не означает, что в стадии ремиссии больные ХП не должны при­держиваться определенной диеты, хотя возможны исключения.

Если ХП вызван желчнокаменной болезнью, а она радикально вы­лечена хирургическим путем и нет иных причин для нарушения оттока панкреатического сока, диеты нужно строго придерживать­ся только в первые 4-5 месяцев после выписки из больницы. По­следующее соблюдение диеты зависит от степени поражения под­желудочной железы; часто пациенты в диете не нуждаются.